L’immunoterapia (detta anche terapia biologica o bioterapia) serve a potenziare l’azione del sistema immunitario contro la malattia attraverso la somministrazione di farmaci detti anticorpi monoclonali.
Al giorno d’oggi, una delle principali innovazioni nel trattamento del melanoma viene dalla maggiore conoscenza dei meccanismi per il riconoscimento dei tumori maligni da parte del sistema immunitario. In pratica, il sistema immunitario può essere paragonato a una macchina in cui l’acceleratore è costituito da alcune sostanze che insieme ad altre stimolano la risposta immunitaria, il freno da sostanze che limitano la velocità e potenza del sistema immunitario, e lo sterzo ‘guida’ la risposta immunitaria in modo da dirigerla sicuramente contro le cellule tumorali. Uno dei freni alla velocità di risposta del sistema immunitario è rappresentato dalle proteine CTLA-4 e PD1/PD-L1. Il PD1 è un recettore (il suo ligando è principalmente il PD-L1) che è presente direttamente sulle cellule tumorali e costituisce un potente freno alla risposta del sistema immunitario. Normalmente tale azione frenante è necessaria per evitare che una reazione eccessiva del sistema immunitario finisca con il danneggiare l’organismo. Il melanoma è in grado di utilizzare questo ‘freno’ per non essere riconosciuto e aggredito dal sistema immunitario. La terapia con farmaci diretti contro queste proteine consente di rimuovere il freno in modo che il sistema immunitario possa riconoscere il tumore e svolgere la sua azione di difesa ‘a pieno regime’. Inoltre, i farmaci immunoterapici si sono dimostrati molto efficaci nel favorire la cronicizzazione della malattia, vale a dire che il paziente continua a tenere sotto controllo la malattia a lungo, a volte, convivendo anche con le metastasi, con conseguente significativo prolungamento della sopravvivenza.
L’immunoterapia del melanoma viene somministrata per endovena e si basa attualmente sui seguenti farmaci: ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab.
Recentemente è stato dimostrato che la terapia di combinazione è più efficace rispetto alla somministrazione del singolo immunoterapico; tuttavia, a fronte di una nettamente maggiore efficacia clinica, è stata riscontrata una maggiore incidenza di eventi avversi anche di grado elevato.
Per quanto riguarda il trattamento del melanoma avanzato (metastatico o non operabile), è stato dimostrato che nei pazienti con livello del marcatore PD-L1 inferiore all’1% la combinazione di farmaci immunoterapici è più efficace della somministrazione di un solo immunoterapico. Tra le combinazioni risultate più efficaci si segnalano ipilimumab più nivolumab e nivolumab più relatlimab, cosiddetta Opdualag.
Recentemente è stata introdotta nella pratica clinica la terapia neoadiuvante nei pazienti con metastasi a livello dei linfonodi regionali suscettibili di escissione chirurgica. Tra le opzioni disponibili si segnalano in particolare quella a base di permbrolizumab o la combinazione di nivolumab e ipilimumab. Entrambi questi regimi fanno seguire all’intervento un’opportuna terapia adiuvante.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali più frequenti causati dall’immunoterapia sono reazioni cutanee (con particolare riferimento ad arrossamento e prurito), disturbi intestinali (colite e diarrea), aumento delle transaminasi, alterato o ridotto funzionamento delle ghiandole endocrine (quali la tiroide e l’ipofisi).
Il trattamento con pembrolizumab e nivolumab ha effetti collaterali più tollerabili rispetto a quello con ipilimumab. In genere, la maggior parte degli effetti collaterali è gestibile con terapia sintomatica o con il cortisone. È importante, in caso di effetti collaterali, contattare immediatamente il medico di riferimento per iniziare subito la terapia con cortisone.
