Il chirurgo discute con la paziente il tipo di intervento più appropriato in funzione del tipo, della localizzazione, delle dimensioni e dell’eventuale diffusione del tumore. La tecnica chirurgica può essere:

• conservativa: il chirurgo asporta solo il tumore con un’area di tessuto mammario circostante (resezione parziale/quadrantectomia);  oppure
• demolitiva: il chirurgo asporta tutta la mammella (mastectomia).

In determinate situazioni, prima di programmare l’intervento chirurgico, si eseguono alcune indagini radiologiche per confermare che la malattia è localizzata alla mammella, ed eventualmente ai linfonodi ascellari, ed escludere la presenza di metastasi a organi distanti.

Tipi di intervento

Verifica dello stato linfonodale

La tecnologia in aiuto del chirurgo

Tipi di intervento

Resezione parziale/quadrantectomia: consiste nell’asportazione del tumore con un’area di tessuto circostante. Se l’asportazione è ampia o in posizioni particolari può essere associata a un rimodellamento da parte del chirurgo plastico. Il tessuto rimosso è inviato in laboratorio per l’esame istologico al microscopio. È seguita di solito dalla radioterapia.

Mastectomia: consiste nell’asportazione di tutta la mammella. Si rende necessaria nei casi in cui il tumore è voluminoso oppure è piccolo, ma con estesa componente intraduttale, oppure è multicentrico e multifocale; tuttavia, anche in questi casi è talvolta possibile conservare la cute e il complesso areola-capezzolo, riducendo in tal modo l’impatto psicologico dell’asportazione totale, garantendo al contempo, nei casi adeguati, la stessa sicurezza oncologica.

La mastectomia è seguita dalla chirurgia ricostruttiva. Nella maggior parte dei casi la ricostruzione è concomitante, ossia avviene contestualmente alla mastectomia, per cui, terminata l’asportazione della mammella, il chirurgo plastico posiziona una protesi definitiva oppure temporanea, il cosiddetto espansore, che sarà sostituita dalla protesi definitiva una volta raggiunta una distensione adeguata. Nei casi in cui l’impiego di protesi o espansori non è indicato, la ricostruzione si fa utilizzando tessuti muscolari e/o cutanei della paziente. Talvolta, il chirurgo plastico potrebbe proporre di rimodellare anche la mammella sana per mantenere una buona estetica e simmetria. Se la ricostruzione concomitante non è indicata, sarà possibile una ricostruzione differita a distanza di tempo dalla mastectomia.

Verifica dello stato linfonodale

L’ascella contiene circa 20 linfonodi, anche se il numero esatto varia da persona a persona. Verificare chirurgicamente lo stato dei linfonodi del cavo ascellare omolaterale aiuta a conoscere l’estensione della malattia tumorale e insieme alle caratteristiche del tumore, contribuisce a definire il programma terapeutico più adatto. Le tecniche più utilizzate a questo scopo sono:

• biopsia del linfonodo sentinella: prima dell’intervento di asportazione del tumore, alla paziente viene iniettata una sostanza colorante o radiotracciante, allo scopo di identificare facilmente il linfonodo più vicino al tumore da asportare per questo tipo di biopsia, che mira a valutare la possibile diffusione delle cellule tumorali a livello linfonodale. In alcuni casi (pochi linfonodi coinvolti, possibilità di effettuare una radioterapia dopo la chirurgia), l’intervento può essere limitato alla biopsia del linfonodo sentinella, ma qualora l’esame istologico (intraoperatorio o definitivo) dimostri la presenza di cellule tumorali nel linfonodo sentinella, può essere necessaria la dissezione ascellare (v. sotto). La biopsia del linfonodo sentinella comporta un basso rischio di linfedema  e di fastidio al braccio, e non richiede l’applicazione di un drenaggio della ferita;
• dissezione (o svuotamento) ascellare: consiste nell’a-sportazione di tutti i linfonodi. Si esegue quando la diffusione della malattia ai linfonodi è dimostrata clinicamente o istologicamente. In alcuni casi anche se i linfonodi sono coinvolti dall’inizio, la dissezione ascellare può essere limitata alla rimozione di un numero minore di linfonodi. Può causare il linfedema;

La tecnologia in aiuto del chirurgo

L’intervento deve essere realizzato da un chirurgo di grande esperienza in grado di stabilire qual è il miglior approccio per ogni paziente nell’intento di rimuovere tutte le cellule tumorali, mantenendo, però, una buona immagine corporea. A tal fine, anche la tecnologia è importante. Oltre alla biopsia del linfonodo sentinella (v. sopra), vanno citate la centratura radioguidata di un tumore non palpabile e la radioterapia intraoperatoria. Quando il tumore è ancora molto piccolo e non palpabile, affinché possa essere asportato con successo è necessario che sia ‘centrato’, vale a dire reso identificabile mediante iniezione di una sostanza a base di carbone vegetale. Con la radioterapia intraoperatoria la mammella viene irradiata durante l’intervento chirurgico. Si deve tenere presente che la chirurgia conservativa è possibile nei tumori in stadio iniziale, ma presuppone l’irradiazione esterna della mammella per eliminare eventuali cellule tumorali residue. Questa modalità di trattamento è ormai consolidata da oltre quarant’anni di esperienza.