Che cos’è
Cause del tumore del testicolo
La diagnosi
La stadiazione
Terapia
Preservazione della fertilità
Trattamento in base allo stadio
Quando la malattia recidiva
Follow up
Infertilità e sessualità
Aspetti psicologici
Che cos’è
Il tumore del testicolo è il tumore più frequente nel giovane adulto, nell’età compresa tra i 15 e i 35 anni. È un tumore considerato raro: in Italia l’incidenza è di circa 1600-1800 nuovi casi ogni anno. La prognosi è abitualmente molto favorevole, e la guarigione per i pazienti con tumore confinato al testicolo è attesa pressoché in tutti.
Anatomia e fisiologia del testicolo
I testicoli, detti anche gonadi, sono le ghiandole sessuali maschili e sono contenute nella sacca scrotale: producono gli spermatozoi e il testosterone, ormone sessuale maschile, che regola lo sviluppo delle caratteristiche sessuali maschili.
Cause del tumore del testicolo
Il criptorchidismo è un fattore di rischio riconosciuto per il tumore del testicolo. Il criptorchidismo è la mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli nella sacca scrotale. Il testicolo può essere del tutto assente nello scroto (criptorchidismo vero), o trovarsi in posizione anomala nel canale inguinale (testicolo ritenuto), o ancora rimanere mobile tra scroto e canale inguinale (testicolo mobile); è più frequentemente interessato il testicolo destro, ma il criptorchidismo può essere anche bilaterale.
La correzione chirurgica precoce di questa condizione riduce il rischio di sterilità o di ridotta fertilità e non riduce il rischio di cancerizzazione, che è di 4-5 volte incrementato nei soggetti portatori di testicolo criptorchide.
I tumori del testicolo sono tutti uguali?
Il 95% dei tumori prende origine dalle cellule che generano gli spermatozoi, le cellule germinali e questi sono tumori germinali; il restante 5% dei tumori del testicolo prende origine dalle cellule di supporto, e sono detti tumori stromali (come il tumore a cellule del Leydig e quello a cellule del Sertoli).
I tumori germinali si distinguono in seminomi e non-seminomi.
I seminomi rappresentano il 40% di tutti i tipi di tumori al testicolo e sono costituti da cellule immature omogenee. Più spesso hanno una crescita lenta e rimangono a lungo localizzati nel testicolo.
I non-seminomi comprendono più istotipi: il coriocarcinoma, il carcinoma embrionale, il teratoma (maturo e immaturo), il tumore del seno endodermico, che possono riscontrarsi in forma pura rara o più frequentemente in combinazione tra loro; questi tumori hanno un’evoluzione più rapida.
La diagnosi
È il paziente stesso che può portare alla diagnosi, mediante l’autopalpazione dei testicoli.
Il segno più tipico è la presenza di uno o più induramenti a carico del testicolo, di forma variabile, che può associarsi ad un aumento di volume del testicolo e qualche volta a comparsa di dolore, in genere non intenso.
Quando un giovane avverte una qualche forma di “anomalia” a carico di un testicolo, dovrebbe informare il medico di famiglia, che può avviare il paziente in un percorso di diagnosi.
Esame obiettivo
Permette di evidenziare una lesione sospetta a carico del testicolo.
L’ecografia testicolare
L’ecografia è un’indagine semplice, sensibile, specifica, non invasiva che può dimostrare un’alterazione strutturale del testicolo.
Esami del sangue
I tumori del testicolo (i non-seminomi in genere) possono rilasciare nel sangue alcune sostanze dosabili già nello stadio precoce di malattia. Queste sostanze sono chiamate “marcatori tumorali” e sono la betaHCG e l’alfafetoproteina. Questi marcatori tumorali, rilevati alla diagnosi o nel corso della malattia, hanno un importante ruolo nella diagnosi e il loro valore consente di definire la terapia, di monitorare l’efficacia della stessa e di identificare precocemente una recidiva di malattia dopo la terapia.
L’esame istologico
L’esame del tessuto testicolare (esame istologico) è fondamentale per la definizione della diagnosi, viene effettuato sul testicolo o parte di esso mediante un intervento chirurgico (inguinotomia) che permette di esporre il testicolo e di asportarne una parte oppure l’intero testicolo (orchiectomia radicale). L’esame istologico definisce il tipo istologico (seminoma o non-seminoma) e altre caratteristiche, come l’invasione vascolare, la dimensione del tumore, l’invasione delle strutture attorno al testicolo, informazioni importanti per la strategia di cura.
La stadiazione
La stadiazione è l’insieme delle informazioni che derivano dall’esame istologico, dall’esecuzione di esami bioumorali (marcatori) e della TAC.
Tomografia assiale computerizzata (tac)
La TAC del torace e dell’addome è l’esame per immagini che può permettere di evidenziare la presenza di malattia a livello di altri organi (metastasi). La sede più frequente di diffusione della malattia sono i linfonodi profondi dell’addome (retroperitoneo), ma possono essere coinvolti altri linfonodi o altre sedi come il polmone o raramente il fegato, lo scheletro e cervello.
Si definisce malattia al primo stadio la malattia confinata al solo testicolo.
Si definisce malattia al secondo stadio la malattia che ha dato metastasi ai soli linfonodi dell’addome (retroperitoneo). La malattia è classificata di III stadio se sono interessate ulteriori sedi. I dati relativi alle sedi di malattia e il livello dei marcatori consente di definire una categoria prognostica della malattia, secondo tre livelli. La categoria più favorevole è definita “a buona prognosi”, include la stragrande maggioranza dei pazienti e l’attesa di guarigione è > 90%.
Terapia
L’obiettivo della cura del tumore del testicolo è la guarigione completa e la restituzione del paziente ad una normale vita sociale, affettiva e lavorativa.
La chirurgia
La chirurgia ha un ruolo importante nella cura di questo tumore.
L’orchiectomia
La chirurgia del tumore primitivo è l’orchiectomia radicale che è effettuata attraverso una piccola incisione inguinale. Nello stesso tempo chirurgico, si può inserire una protesi di silicone, che presenta caratteristiche di forma e consistenza che riproducono quelle di un testicolo normale.
La linfoadenectomia retroperitoneale (rplnd)
È un intervento che consiste nell’asportazione chirurgica dei linfonodi situati nell’addome in corrispondenza dei grossi vasi: vena cava inferiore e arteria aorta (retroperitoneo).
L’intervento chirurgico è effettuato in anestesia generale, ha una durata in media tra le 2 e le 3 ore, ma può essere più lunga in casi difficili. In media, la degenza ospedaliera postoperatoria è compresa tra i 2 e i 7 giorni.
Questo intervento può essere eseguito o con tecnica tradizionale (cioè mediante un’incisione addominale) o con tecnica mini-invasiva in laparoscopia mediante piccole incisioni da 5 o 10 mm attraverso le quali si inseriscono gli strumenti.
L’indicazione al tipo di accesso (a cielo aperto o laparoscopico) dipende dall’estensione di malattia e dall’esperienza del chirurgo. Qualsiasi intervento di RPLND dovrebbe essere effettuato presso un centro specializzato di riferimento così definito per l’ ”expertise” acquisita attraverso il numero di casi operati.
Questo tipo di intervento ha due applicazioni possibili:
1) Linfoadenectomia primaria
Nel non-seminoma I stadio, la RPLND è una delle possibili opzioni profilattiche terapeutiche, perché le eventuali recidive di malattia tendono a manifestarsi, precocemente, in questa sede. I vantaggi di questa chirurgia sono semplificare i controlli successivi, verificare la reale diffusione di malattia, riducendo la percentuale di recidiva al 10%. Dopo la RPLND, se i linfonodi asportati sono sede di metastasi, possono essere effettuati solo controlli, ovvero consigliare chemioterapia complementare in alcuni casi.
2) Linfoadenectomia dopo chemioterapia
La chemioterapia è il trattamento primario della malattia avanzata (metastasi) da tumore testicolare. Il dosaggio sierico dei marcatori tumorali e l’esame strumentale TAC servono a verificare l’efficacia del trattamento effettuato.
A) dopo terapia di prima linea.
Nei tumori germinali non seminomatosi trattati con chemioterapia può residuare malattia retroperitoneale. In tal caso si propone la chirurgia quando il residuo sia di almeno 1 cm e i marcatori tumorali negativi.
La PET con FDG (tomografia ad emissione di positroni che usa il glucosio marcato) non è indicata perché non è migliore della TAC associata ai marcatori nell’interpretare la natura della malattia residua dopo chemioterapia.
Nei tumori germinali seminomatosi la chirurgia è indicata raramente. La PET dopo chemioterapia è consigliabile, perché può aiutare nell’interpretare se nel residuo è ancora presente tumore vitale. Le dimensioni del residuo sono importanti nel seminoma: quelli di meno di 3 cm, difficilmente contengono ancora tumore vitale e molto raramente richiedono ulteriore trattamento.
B) Dopo chemioterapia di salvataggio.
Dopo chemioterapia di salvataggio (cioè in seconda o successive linee di trattamento), la chirurgia è indicata con criteri più stringenti e anche residui sotto un centimetro possono richiedere l’asportazione.
C) La cosiddetta chirurgia di salvataggio è effettuabile quando sono presenti marcatori a titolo elevato ma stabili, oppure con marcatori in incremento dopo trattamento medico di salvataggio ed in cui le sedi di malattia si dimostrino potenzialmente resecabili;. Questa chirurgia è ancora in grado di avere un impatto favorevole sulla malattia).
La linfoadenectomia retroperitoneale è un intervento addominale maggiore e può associarsi a effetti collaterali e a eventi avversi. Gli effetti collaterali abituali sono il dolore post-operatorio, di entità moderata, gli effetti cosmetici dell’incisione, qualche giorno di ritardo nel transito intestinale. Questi effetti sono ridotti se il paziente avrà eseguito intervento laparoscopico.
Gli eventi avversi includono tutti quelli generici per intervento chirurgico (sanguinamento, infezione, rischio di tromboembolia), ma sono meno frequenti che in chirurgia addominale generale. Un rischio temuto è la perdita dell’eiaculazione, che deriva dal danno alle fibre nervose del simpatico lombare che attraversano l’area dell’intervento. Queste fibre possono tuttavia essere conservate in molti casi. Nei pazienti che eseguono una linfoadenectomia retroperitoneale unilaterale (cioè da un solo lato dell’aorta), il rischio non è molto distante dall’1%. Negli interventi bilaterali dopo chemioterapia il rischio è più elevato, ma fino al 70-75% dei pazienti può mantenere l’eiaculazione.
La radioterapia
La radioterapia usa radiazioni ionizzanti ad alta energia (fotoni X) per distruggere le cellule tumorali. Queste radiazioni sono prodotte da strumenti detti acceleratori lineari (LINAC), che mirano il tessuto neoplastico. Il paziente sottoposto a trattamento radioterapico non è radioattivo e non rappresenta pericolo per altre persone (adulti o bambini) che gli stanno vicino.
La radioterapia è storicamente indicata nel tumore germinale seminomatoso (molto radiosensibile) al primo e secondo stadio di malattia e consiste nell’irradiazione dei linfonodi del retroperitoneo.
Nel Seminoma Stadio I la radioterapia profilattica oggi non è più raccomandata, perché la sua somministrazione comporta un rischio moderato ma significativo di aumento di insorgenza di altri tumori in addome negli anni successivi.
Nel seminoma di stadio II A (presenza di linfonodi retroperitoneali fino a 2 cm), la radioterapia può essere indicata come trattamento esclusivo, in alternativa ad un trattamento con chemioterapia.
Gli effetti collaterali a breve termine del trattamento radioterapico sono diversi a seconda dell’area irradiata. La radioterapia dei linfonodi retroperitoneali comporta una riduzione della fertilità e un certo grado di stanchezza. Effetti gastrointestinali sono molto rari.
La chemioterapia
La chemioterapia è una terapia medica sistemica che consiste nella somministrazione di farmaci citotossici, che hanno la capacità di distruggere le cellule tumorali. Il tumore del testicolo è chemiosensibile ed è il tumore che più frequentemente guarisce con la chemioterapia anche nella fase avanzata di malattia La scoperta del farmaco chemioterapico cisplatino negli anni ’50 e successivamente dell’etoposide ha radicalmente cambiato la storia della malattia, che da allora è malattia ad elevatissima curabilità
I farmaci chemioterapici utilizzati nei pazienti affetti da tumore testicolare sono somministrati con infusione per via venosa. Il trattamento si può effettuare in regime di day-hospital oppure in regime di ricovero.
In base all’obiettivo terapeutico da raggiungere si definisce:
Chemioterapia “precauzionale” può essere somministrata, in alternativa ad altre scelte, nei pazienti al primo stadio dopo l’orchiectomia oppure nei pazienti sottoposti a linfoadenectomia retroperitoneale i cui linfonodi sono risultati positivi per metastasi. Questa modalità di terapia ha lo scopo di ridurre il rischio di ricomparsa (recidiva) del tumore.
Chemioterapia “ di prima linea”: è utilizzata nei pazienti che hanno metastasi in qualche sede.
Chemioterapia di “seconda linea o linee successive”: nei pazienti che presentano una recidiva della malattia precoce o tardiva dopo una precedente chemioterapia.
Gli schemi di chemioterapia
I farmaci e gli schemi utilizzati sono:
- Carboplatino come chemioterapia precauzionale del seminoma al I stadio: consiste in una singola seduta di chemioterapia della durata di un’ora. Il farmaco è ben tollerato e riduce il rischio di recidiva al 5%.
- PEB: è lo schema più utilizzato e più efficace come terapia precauzionale nei non seminomi e in terapia di prima linea del seminoma e non-seminoma in stadio avanzato. I farmaci della schedula PEB sono: CisPlatino(P), Etoposide(E), e Bleomicina(B):il numero di cicli di trattamento varia da 1 a 4, secondo l’obiettivo del trattamento, da 1 ciclo (adiuvante) a 4 cicli curativi;
- TIP, PEI, VeIP, GO(T), TPG: sono diverse combinazioni di farmaci citotossici: Cisplatino(P), Ifosfamide(I), Paclitaxel(T), Etoposide(E), Vinblastina(V), Gemcitabina(G), Oxaliplatin(O). Questi schemi sono generalmente utilizzati in seconda o successive linee.
Chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali: consiste nel somministrare chemioterapici a dosi molto elevate cosiddette ablative con l’intento di eliminare le cellule tumorali che sono resistenti alla terapia a dosi convenzionali. Queste dosi sono tossiche per le cellule del midollo osseo, che producono tutti gli elementti cellulti del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine). Dopo la chemioterapia ad alte dosi vengono re-infuse le cellule staminali del midollo osseo raccolte in precedenza dal sangue periferico dello stesso paziente, che vanno di nuovo a riabitare il midollo osseo e permettono nuovamente di avere cellule ematiche. Necessita di ricovero (venti giorni) e viene eseguita in centri specializzati. Si propone al fallimento della prima o ulteriori linee di trattamento. I farmaci chemioterapici possono danneggiare anche le cellule sane, soprattutto quelle che si riproducono continuamente come le cellule del midollo osseo, i bulbi piliferi e le cellule mucose dell’apparato gastrointestinale. Questi sono gli effetti collaterali negativi della polichemioterapia e vengono graduati secondo criteri internazionali (grado di tossicità da 0 a 4). Per la funzione midollare vengono monitorati il numero di globuli bianchi, l’emoglobina e le piastrine. Oggi abbiamo terapie di supporto che consentono di evitare circostanze pericolose come la “neutropenia febbrile” mediante l’utilizzo di farmaci che stimolano le cellule del sangue a rigenerarsi. La nausea e il vomito sono oggi ben controllati da un corredo di farmaci di supporto. L’alopecia (parziale o totale caduta dei capelli) non ha rimedi immediati, ma si risolve alla sospensione del trattamento chemioterapico.
Preservazione della fertilità
La crioconservazione (congelamento del seme) è raccomandata sempre prima di qualsiasi trattamento, (chemioterapia, radioterapia o chirurgia del retroperitoneo); si raccomanda soprattutto nei pazienti con testicolo controlaterale ipotrofico e/o criptorchide.
La quantità e la qualità degli spermatozoi nel testicolo sano si riducono temporaneamente in corso di chemioterapia. La maggior parte dei pazienti recupera dopo i 2 anni la fertilità. Per i primi due anni molti cromosomi dello spermatozoo sono alterati, è consigliato di evitare il concepimento per via naturale, allo scopo di evitare effetti negativi della gravidanza (più tipicamente aborti spontanei).
È importante monitorare la funzione endocrina della gonade residua perché il giovane paziente può presentare sindrome metabolica, la cui causa è la diminuizione del testosterone. Si raccomanda di effettuare controlli andrologici ed endocrinologici.
Trattamento in base allo stadio
Il tumore del testicolo al I stadio ha una prognosi che si avvicina al 100%. In questo stadio ci sono più alternative. Ogni opzione deve essere discussa (vantaggi e svantaggi) con il paziente.
Seminoma stadio I
Nel seminoma stadio clinico I, la probabilità di recidiva di malattia senza trattamento è di meno del 20%.
Le opzioni terapeutiche sono: la sorveglianza attiva, un ciclo di chemioterapia precauzionale con carboplatino. La sorveglianza attiva consiste nell’eseguire controlli del sangue, indagini radiologiche o ecografiche in tempi più ravvicinati.
Non seminoma stadio I
Nel non-seminoma stadio I la probabilità di recidiva di malattia è di circa il 30%. La presenza d’invasione vascolare (cioè interessamento dei piccoli vasi del testicolo da parte del tumore) aumenta la probabilità di recidiva di malattia fino al 40-50%, mentre la sua assenza riduce il rischio al 15%. Si può pertanto usare questo dato come elemento aggiuntivo per la scelta del trattamento profilattico. Le opzioni sono: la sorveglianza attiva (controlli clinici), un ciclo di chemioterapia precauzionale con schema PEB, l’intervento chirurgico di linfoadenectomia retroperitoneale cioè l’asportazione dei linfonodi addominali in centri specializzati.
Seminoma e non seminoma stadio II, III e IV
Il tumore del testicolo diagnosticato in stadio avanzato (metastasi ai linfonodi del retroperitoneo sopradiaframmatici, polmone et altro) è una malattia guaribile. La malattia metastatica è classificata con categorie che ne definiscono la prognosi. La malattia a buona prognosi, la più frequente, ha un’aspettativa di guarigione che supera il 90%. La malattia cosiddetta a “cattiva prognosi” ha comunque una probabilità di guarigione che oggi è circa del 70%.
Nel caso di malattia metastatica è consigliabile rivolgersi a centri di riferimento.
Quando la malattia recidiva
Il 30-40% dei pazienti con tumore del testicolo metastatico, (il 5-10% di tutti i pazienti) va incontro a una ricaduta o progressione della malattia dopo chemioterapia di prima linea entro 2 anni dalla fine del precedente trattamento. Ricadute tardive sono molto rare. Quando il tumore recidiva è ancora possibile la guarigione con le strategie di cura disponibili quali la chemioterapia, la chirurgia o la radioterapia. La scelta del trattamento dipende dal tipo istologico, dalla terapia effettuata in precedenza e dal tempo trascorso dall’ultimo trattamento, dal livello dei marcatori tumorali, dalle sedi della recidiva e dalle condizioni generali del paziente.
Follow up
Con il termine “follow-up”, proveniente dalla lingua inglese, si indicano una serie di controlli periodici programmati a cui viene sottoposta una persona dopo alle terapie chirurgiche/mediche. Il follow-up è finalizzato all’individuazione precoce della ricaduta di malattia e alla diagnosi e terapia di complicanze a medio-lungo termine legate alla malattia e/o ai trattamenti effettuati. La durata e l’intensità dei programmi di follow-up sono definiti dal medico specialista sulla base del rischio di ricaduta e delle terapie effettuate.
Con che frequenza si fanno i controlli?
L’intensità delle visite di controllo di follow-up e degli esami relativi è funzione di vari aspetti tra cui tipo istologico del tumore testicolare, stadio di malattia iniziale, beneficio ottenuto con il trattamento e tipo di terapia effettuata. Poiché la maggior parte dei casi di ricaduta si presenta nei primi due anni di follow-up, i controlli sono più ravvicinati in questo intervallo mentre si riducono progressivamente fino al 5° anno. I controlli sono effettuati con esame clinico, esami del sangue, diagnostica per immagini (TAC, ecografia, radiografia del torace).
Infertilità e sessualità
Il tumore del testicolo e l’ infertilità
L’infertilità è l’incapacità di concepire un figlio naturalmente nell’arco di 12 mesi di rapporti sessuali consumati nel periodo fertile della partner. Stime europee indicano che circa il 20% di tutte le coppie soffre d’infertilità e che le patologie tumorali e le terapie utilizzate per la cura rappresentino un importante fattore di rischio dell’infertilità sia maschile che femminile.
Nel maschio con tumore testicolare alla diagnosi la produzione degli spermatozoi può essere ridotta o addirittura assente, specie se sono presenti altri fattori precedenti interventi sui testicoli, criptorchidismo, ipotrofia testicolare (testicolo piccolo).
Poiché la guarigione è obiettivo raggiunto nella stragrande maggioranza dei pazienti con tumore del testicolo, è fondamentale preservare la fertilità mediante la crioconservazione del seme negli individui che dovranno essere sottoposti a trattamenti antitumorali (chemioterapia, radioterapia, linfadenectomia del retroperitoneo,)in centri accreditati per qualità: deve essere effettuata prima del trattamento chemioterapico e/o chirurgia.
Il tumore del testicolo e la sessualità
L’asportazione del testicolo può determinare un’alterazione della percezione di se stessi che può comportare turbe della sessualità (riduzione del desiderio, alterata sensazione orgasmica, diminuita rigidità del pene ed eiaculazione ritardata) su base psicologica. Le disfunzioni sessuali su base organica sono facilitate dalla riduzione del testosterone rispetto alla popolazione generale (ipogonadismo) che predispone all’ osteoporosi, diabete, aumento del colesterolo e ipertensione.
Aspetti psicologici
I tumori del testicolo sono neoplasie che guariscono. Il giovane paziente adulto affetto da tumore del testicolo ha un’aspettativa di vita uguale a quella della popolazione generale. L’obiettivo della cura del tumore oggi è anche quello di minimizzare le sequele della diagnosi e dei trattamenti. L’esperienza della diagnosi di tumore del testicolo si presenta in un periodo “critico del ciclo di vita (adolescenza e giovinezza), in cui i giovani si apprestano a diventare indipendenti, a stabilire intime relazioni affettive anche nella prospettiva di creare una famiglia, ad esplorare a fondo la propria sessualità, a coltivare prospettive professionali, a formarsi una personale visione del mondo. Il desiderio di normalità è fortemente sentito in questi pazienti: la sofferenza psichica associata all’esperienza della malattia oncologica può assumere un aspetto rilevante nella vita e nelle relazioni di tutti i giorni, tanto da generare in taluni casi disturbi quali ansia e depressione, che richiedono un intervento psicologico.
Nella presa in carico dei pazienti con tumore del testicolo è necessario poter contare su un’equipe multidisciplinare integrata, con una specifica competenza sul piano della comunicazione e della relazione medico-paziente.
In alcuni pazienti, la diagnosi di cancro rappresenta una traumatica battuta d’arresto delle sfide esistenziali, tale da richiedere un intervento psicologico, sia esso di counselling, di supporto emotivo o di psicoterapia.
Il counselling è un processo relazionale di tipo professionale, rivolto ad una persona che sente il bisogno di essere aiutata a risolvere un problema sul piano psicosociale; richiede abilità e strategie comunicative finalizzate ad “aiutare la persona ad aiutarsi”, nel pieno rispetto dei valori e della capacità di autodeterminazione di ciascuno. Il counselling può essere rivolto esclusivamente alla persona ammalata, attraverso incontri individuali, ma anche alla coppia ed alla famiglia.
La moderna medicina oncologica, dunque, in integrazione con le scienze psicologiche e sociali persegue con sempre maggiore interesse l’obiettivo di individuare, di sperimentare e di consolidare modalità di presa in carico globale dei giovani adulti affetti da tumore, offrendo loro la possibilità di elaborare le implicazioni psico-emotive legate all’esperienza di malattia oncologica, nel contesto di una buona relazione di partnership equipe-paziente.
Aimac è grata ad IGG (Italian Germ cell group) e in particolare alla Dott.ssa G.Palmieri per l'elaborazione del testo.
Ultima revisione: marzo 2016
