Cistectomia

L’intervento più indicato nei casi in cui il tumore, pur essendo muscolo-invasivo, rimane confinato alla vescica e non ha ancora interessato gli organi vicini e i linfonodi pelvici, è rappresentato dalla cistectomia che consiste nella rimozione dell’intera vescica e di una parte dei tessuti circostanti. Nella stessa sede, il chirurgo crea una derivazione per far defluire l’urina che non può più uscire attraverso la vescica. La decisione è presa dal chirurgo tenendo conto dello stadio della malattia, delle condizioni generali di salute e dell’età del paziente. La cistectomia può avere un impatto anche sulla vita sessuale e sulla fertilità, per cui è fondamentale che il paziente discuta approfonditamente con il chirurgo tutti i dettagli dell’intervento.

Nell’uomo: il chirurgo rimuove la vescica, la prostata, le vescicole seminali, una parte dell’uretra (o talvolta anche tutta) e anche i linfonodi localizzati vicino alla vescica.

Dopo la cistectomia, l’uomo può avere difficoltà a raggiungere o mantenere l’erezione (disfunzione erettile), perché la rimozione della prostata può aver danneggiato i nervi circostanti. Il chirurgo darà indicazioni su come è possibile gestire questo disturbo.

Dopo l’intervento, il liquido seminale non può più essere emesso. Di conseguenza, si perde la capacità di procreare secondo le vie naturali. Soprattutto i soggetti più giovani, che desiderano avere figli, devono approfondire quest’argomento con il chirurgo/l’urologo prima di sottoporsi all’intervento e valutare la possibilità di depositare un campione di sperma presso la banca del seme per un’eventuale fecondazione con tecniche assistite dopo l’intervento.

Nella donna: il chirurgo rimuove la vescica, i linfonodi adiacenti e l’uretra. Generalmente, rimuove anche l’utero, le ovaie, la cervice e parte della vagina. Se la donna non è in menopausa, il chirurgo può valutare con lei la possibilità di preservare le ovaie.

Dopo l’intervento, i rapporti sessuali non sono più possibili o lo sono con difficoltà e la donna può accorgersi che il piacere sessuale è molto diverso; infatti, la ridotta lunghezza della vagina conseguente alla parziale rimozione rende fastidiosa e talvolta difficile la penetrazione. Un dilatatore vaginale potrebbe essere utile per risolvere il problema, ma è bene parlarne prima con lo specialista.

La cistectomia può essere eseguita con tecnica tradizionale a cielo aperto oppure per via laparoscopica. La cistectomia a cielo aperto prevede l’incisione della parete addominale; può avere complicazioni e ha tempi di recupero abbastanza lunghi. Nella cistectomia per via laparoscopica, il chirurgo fa nell’addome una serie di piccoli fori: attraverso uno introduce il laparoscopio, attraverso gli altri fori appositi strumenti chirurgici per rimuovere il tumore. Questo tipo di intervento ha tempi di recupero più brevi rispetto a quello a cielo aperto, ma non è indicato per tutti i pazienti. In alcuni casi, il chirurgo, durante la laparoscopia, può utilizzare una macchina particolare denominata robot (da cui il nome di laparoscopia robotica), grazie al quale il chirurgo, seduto a una postazione dotata di monitor e comandi, manovra gli strumenti che ha introdotto attraverso i piccoli fori praticati nella parete addominale.

La derivazione urinaria

A seguito della rimozione della vescica, il chirurgo può creare una derivazione per far defluire l’urina che non può più uscire attraverso la vescica attraverso tre diverse modalità:

- urostomia (condotto ileale),

- ricostruzione della vescica (neovescica),

- derivazione urinaria continente.

Urostomia: in questo tipo di intervento, il chirurgo recide una porzione dell’intestino tenue, la chiude a un’estremità e la utilizza come nuovo raccoglitore per le urine. Quindi collega a questa nuova vescica i due ureteri che trasportano l'urina dai reni. Il chirurgo fa fuoriuscire l’altra estremità della nuova vescica attraverso la parete addominale, creando un’apertura che prende il nome di stoma. In questo modo, la porzione di intestino crea un condotto, attraverso il quale l’urina defluisce all’esterno dell’organismo e si raccoglie in un apposito sacchetto che viene fissato sull’addome mediante una placca adesiva per evitare che si sposti. Il paziente deve svuotare e sostituire regolarmente il sacchetto secondo le istruzioni impartite dagli infermieri dopo l’intervento. Un tipo comune di urostomia è il condotto ileale.

Ricostruzione della vescica: il chirurgo crea una nuova vescica, detta neovescica, nella sede di quella naturale, utilizzando un segmento di intestino. La neovescica viene quindi ‘abboccata’ ossia collegata all’uretra e agli ureteri. Il paziente è quindi in grado di urinare per via naturale contraendo i muscoli addominali e spingendo verso il basso. Il paziente deve svuotare periodicamente (ogni 2-3 ore sia di giorno che di notte) perché l’intervento compromette i nervi che mandano il segnale indicante il riempimento della vescica. In alcuni casi, il paziente viene addestrato a eseguire l’autocateterismo.

Derivazione urinaria continente: il chirurgo recide un segmento di intestino, lo chiude a un’estremità e ottiene così una ‘sacca’ per la raccolta delle urine. Quindi collega a questa nuova vescica i due ureteri che trasportano l'urina dai reni. Il chirurgo recide un segmento di un altro tessuto (di solito l’appendice), quindi fa fuoriuscire l’altra estremità della neovescica attraverso la parete addominale creando un’apertura che prende il nome di stoma. La derivazione urinaria continente non richiede l’uso di un sacchetto per la raccolta dell’urina come per l’urostomia, ma il paziente deve svuotare periodicamente (circa 5-6 volte al giorno) il condotto ileale con l’autocateterismo.

L’idea di subire una derivazione urinaria può essere difficile da accettare. Per questo è bene che il paziente chiarisca ogni dubbio prima dell’intervento ponendo tutte le domande che gli passano per la mente. Può anche essere molto utile parlare con un paziente che ha già subito questo tipo di intervento. Con il tempo, la pratica e la pazienza, convivere con la derivazione urinaria diventerà più semplice.

Prima dell’intervento

Il chirurgo ha un colloquio con il paziente durante il quale gli illustrerà i passaggi dell’intervento e del postoperatorio. Un infermiere specializzato fornirà al paziente le istruzioni per la gestione della derivazione urinaria. È questo il momento giusto per fare domande o esternare preoccupazioni relative all’intervento. Se il paziente ritiene di avere bisogno di aiuto una volta dimesso dall’ospedale, è bene che informi l’infermiere al più presto possibile in modo che possa valutare come aiutarlo.

Prima dell'intervento, il chirurgo pianificherà con estrema attenzione la posizione dello stoma, nel caso in cui abbia deciso di procedere a urostomia, e traccerà un segno sull’addome in modo da individuarlo facilmente in sede di intervento.

Spesso lo stoma viene collocato a destra dell’ombelico, ma se il paziente è mancino, può essere posto a sinistra. Il criterio è in genere quello che la posizione prescelta sia compatibile con le esigenze del paziente.

Se il chirurgo ha deciso di procedere a una derivazione urinaria continente, lo stoma viene posizionato in modo che il paziente possa introdurre un catetere attraverso di esso il più agevolmente possibile.

Presso alcuni ospedali viene attuato il protocollo ERAS avente come obiettivo il recupero ottimale e il ritorno precoce e sicuro del paziente alle attività quotidiane. Il protocollo ERAS coinvolge diversi specialisti e figure professionali (chirurgo, anestesista, infermiere, fisioterapista, nutrizionista, dietista), che assistono il paziente durante il suo percorso pre- e postoperatorio, e prevede la collaborazione attiva del paziente.

Dopo l’intervento

La degenza

Il periodo di degenza in ospedale dipenderà dall’estensione dell’intervento chirurgico e dalla capacità di recupero del paziente; di solito oscilla tra 10 e 16 giorni. Non si possono, tuttavia, escludere a priori eventuali complicanze che prolunghino i tempi di degenza.

Il paziente viene incoraggiato ad alzarsi e a camminare quanto prima possibile dopo l’intervento. Potrebbe comparire diarrea, in conseguenza dell’utilizzo di una porzione di intestino per la derivazione urinaria, ma di solito l’attività intestinale si ripristina entro pochi giorni.

Dolore o fastidio

Nei primi giorni del post-operatorio è normale accusare dolore o fastidio intorno alla ferita, che potranno persistere per qualche settimana. Per controllare il dolore, saranno somministrati (di solito per endovena) dei farmaci analgesici; se il dolore non si placa, il paziente deve informare al più presto l’infermiere che lo assiste, o il medico curante se è già stato dimesso, in modo che possano prescrivere gli analgesici più efficaci.

Gonfiore intorno alla ferita

La regione intorno alla ferita apparirà per un po’ di tempo livida e gonfia a causa dell’accumulo di sangue o di linfa, ma questi segni scompariranno gradualmente nell’arco di qualche settimana. Talvolta, la raccolta di liquido linfatico o di sangue potrebbe raggiungere proporzioni tali da richiedere un drenaggio da parte del personale medico-infermieristico. Si tratta di un’evenienza spiacevole, ma anche questa tenderà a scomparire nel tempo, di solito nell’arco di qualche settimana.

Appuntamento per i controlli postoperatori

Prima delle dimissioni, sarà fissato l’appuntamento per il controllo postoperatorio da effettuarsi presso l’ambulatorio. È a questo punto che, generalmente, verrà comunicato al paziente il risultato dell’esame istologico e, di conseguenza, la necessità, in alcuni casi, di ulteriori trattamenti. Sarà questo il momento giusto per discutere di tutti gli eventuali problemi insorti dopo l’intervento, delle terapie cui il paziente dovrà sottoporsi e delle loro eventuali complicanze.

Avere cura di se stessi

Una volta a casa, il paziente dovrà riguardarsi per un po’ di tempo, riposare molto per recuperare le energie fisiche e anche psicologiche e seguire una dieta ben bilanciata. Gli sarà consigliato di non portare o sollevare pesi, non andare a lavorare, non fare sforzi o attività sportiva per il tempo necessario alla ripresa.