In generale, il trattamento del carcinoma polmonare a piccole cellule può includere chemioterapia, radioterapia e, in alcuni casi selezionati, chirurgia, tenendo tuttavia conto del fatto che il tumore spesso si presenta già in uno stadio avanzato al momento della diagnosi.

Il trattamento dipende principalmente dallo stadio della malattia, che può presentarsi come confinata al polmone o estesa con diffusione dentro o al di fuori del torace o con metastasi a distanza.

Malattia confinata al polmone

L’obiettivo del trattamento è la cura definitiva, anche se la recidiva è frequente. In genere, il trattamento consiste nella chemioterapia, associata all’immunoterapia e/o alla radioterapia, in maniera sequenziale o contemporanea.

La chirurgia si considera solo se la malattia è in fase molto iniziale, perché spesso il tumore è già diffuso ad altri organi ancora prima della diagnosi. All’intervento deve seguire una chemioterapia per ridurre il rischio di recidiva.

La radioterapia può essere utilizzata per consolidare l’effetto di chemioterapia e immunoterapia e, nei casi di risposta a queste terapie, per ridurre il rischio di diffusione delle cellule tumorali al cervello.

Malattia estesa

Il trattamento ha scopo prevalentemente palliativo e consiste nella chemioterapia, eventualmente con l’aggiunta di immunoterapia. La radioterapia si utilizza per alleviare i sintomi locali (difficoltà respiratoria, espettorato con presenza di sangue, dolore, compressione mediastinica) e per controllare le metastasi a distanza.

La chemioterapia

La chemioterapia consiste nell’impiego di farmaci, che, attraverso il circolo sanguigno, possono raggiungere le cellule tumorali in ogni parte dell’organismo. Si somministra in genere per via endovenosa, ma talvolta in compresse. La chemioterapia si esegue attraverso cicli di trattamento a frequenza variabile (per lo più, settimanale o trisettimanale). Ogni seduta può durare da minuti a ore a seconda dei farmaci utilizzati, si esegue di solito in regime ambulatoriale, ma in alcuni casi può essere necessario il ricovero in ospedale. Nel  trattamento  dei  tumori  del  polmone,  la  chemiotera-

pia può ridurre il diametro tumorale e migliorare sintomi quali mancanza di respiro, tosse, espettorato con strie di sangue e dolore al petto. Nei casi più avanzati, può essere utile per controllare i sintomi e migliorare la qualità di vita.

I chemioterapici maggiormente usati per il trattamento del carcinoma polmonare a piccole cellule sono il cisplatino o il carboplatino in combinazione con l’etoposide. In alternativa si può usare anche una combinazione a base di ciclofosfamide, epirubicina e vincristina (regime CEV).  Si possono utilizzare anche altri regimi di combinazione, tutti ugualmente, ma relativamente efficaci secondo gli studi clinici. Se la malattia è in progressione dopo il trattamento con etoposide, si può raccomandare il regime CEV o anche il topotecan (Hycamtin®), che si somministra per infusione in vena o in capsule.

Le reazioni alla chemioterapia variano da soggetto a soggetto. È vero che il trattamento potrebbe causare effetti collaterali anche fastidiosi, ma questi di solito possono essere facilmente controllati con appositi farmaci e ancorché fastidiosi e talvolta perfino invalidanti, tendono a scomparire dopo la fine del trattamento.

I principali effetti collaterali della chemioterapia possono essere: diminuzione dei livelli di globuli bianchi (conseguente possibile aumento del rischio di infezione), piastrine (possibile sanguinamento) e globuli rossi (conseguente anemia); nausea e vomito (si possono controllare efficacemente con gli antiemetici); caduta dei capelli; stanchezza/debolezza.

L'immunoterapia

In passato, l’immunoterapia è stata utilizzata nel trattamento dei tumori senza successo; ciò era dovuto al fatto che con farmaci e vaccini si tentava di aumentare la risposta immunitaria del paziente contro il tumore, non sapendo, però, che il tumore stesso si difendeva con specifici recettori che bloccavano le cellule immunitarie dell’organismo. Le recenti ricerche hanno individuato tale problema e sono stati sviluppati nuovi farmaci, appartenenti alla classe degli anticorpi monoclonali, in grado di legarsi ai recettori presenti sulle cellule tumorali (anti PD- L1) o della cellula immunitaria (anti PD-1) o in altri punti (anti CTL-4), rimuovendo in tal modo il blocco effettuato dal tumore. Nel carcinoma polmonare a piccole cellule la combinazione di chemio-immunoterapia ha dimostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia nel trattamento di prima linea, nella malattia estesa oltre il torace. L’immunoterapia a base di atezolizumab (Tecentriq®) o durvalumab (Imfinzi®) si usa in combinazione con la chemioterapia con carboplatino o cisplatino + etoposide.

La radioterapia

La radioterapia consiste nell’uso di radiazioni ad alta energia per provocare la morte delle cellule tumorali, cercando al tempo stesso di preservare il più possibile le cellule dei tessuti sani circostanti.

Il ciclo di radioterapia si esegue in ospedale con sedute giornaliere, dal lunedì al venerdì, generalmente in regime ambulatoriale. Il numero e la durata delle sedute dipendono dallo stadio della malattia e dallo scopo del trattamento (curativo o palliativo). Per la terapia del tumore polmonare vengono in genere utilizzate radiazioni a fasci esterni, vale a dire erogate da un’apposita macchina, chiamata acceleratore lineare.

La radioterapia si può usare talvolta per il trattamento del carcinoma polmonare a piccole cellule non avanzato: dopo la chemioterapia se il tumore si è ridotto o addirittura è regredito completamente oppure, in alcuni casi, contemporaneamente alla chemioterapia.

Si può eseguire anche una radioterapia profilattica cerebrale, tenendo conto che le cellule di questo tumore tendono a diffondere al cervello.

La radioterapia può essere utilizzata anche a scopo palliativo per controllare e alleviare sintomi quali mancanza di respiro, tosse, espettorato con strie di sangue e dolore al petto e per controllare le metastasi a distanza, con importante effetto sui sintomi (ad esempio il dolore nei casi di metastasi ossee).

Se il tumore ostruisce una delle vie aeree si può prendere in considerazione la brachiterapia, trattamento in cui la sorgente radioattiva viene introdotta nel bronco ostruito con l’ausilio di un broncoscopio. In questo modo le radiazioni vengono erogate direttamente sul tumore, salvaguardando al massimo i tessuti sani circostanti. Il trattamento può essere ripetuto 2 o 3 volte in funzione della dose di radiazioni necessaria.

Gli effetti collaterali della radioterapia possono essere lievi o clinicamente rilevanti, a seconda dell’intensità della dose erogata, delle terapie che l’hanno preceduta e delle condizioni del paziente. I più comuni sono: stanchezza; variazione dei livelli di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine; nausea e vomito; difficoltà di deglutizione; difficoltà di respirazione; eritema della cute. In caso di radioterapia profilattica del cervello sono possibili caduta dei capelli (solo nell’area interessata dalle radiazioni) e sintomi neurologici. Ancorché fastidiosi, gli effetti collaterali tendono a scomparire in tempi variabili dopo la conclusione del trattamento.

La chirurgia

Sono rari i casi di carcinoma polmonare a cellule piccole trattati chirurgicamente, perché ciò è possibile solo se la malattia è in stadio iniziale. La chirurgia deve essere seguita dalla chemioterapia e dalla radioterapia.

Quattro sono i principali tipi di intervento:

• lobectomia: asportazione di un lobo polmonare;
• segmentectomia: asportazione di uno o più segmenti polmonari;
• pneumonectomia: asportazione di tutto il polmone;
• resezione a cuneo: asportazione di una piccola parte di polmone.

La scelta del tipo di intervento dipende delle caratteristiche del tumore (dimensioni, localizzazione, ecc.) e dalla funzionalità respiratoria del paziente. L’intervento può essere associato a resezione di altre strutture (coste, vertebre, pericardio, diaframma) oppure a interventi di plastica bronchiale e/o vascolare (arteria polmonare), oppure ancora a sostituzione di grossi vasi (ad esempio, aorta discendente o vena cava superiore). Possono essere eseguite anche limitate resezioni di atrio (prevalentemente l’atrio sinistro). In caso di pneumonectomia, il paziente deve sapere che si può riuscire a respirare correttamente anche con un solo polmone, se la funzionalità polmonare era buona; tuttavia, se preesistevano problemi respiratori, questi potrebbero acuirsi dopo l’intervento.

Oggi alla chirurgia tradizionale a torace aperto (toracotomia) si tende a preferire le procedure endoscopiche che accedono alla cavità toracica attraverso piccole incisioni, con l’ausilio di strumenti dedicati e di una telecamera che permette al chirurgo di operare guardando un monitor. Sono, dunque, meno traumatiche della chirurgia tradizionale, pur consentendo l’esecuzione della stessa sequenza di atti chirurgici.

Dopo l’intervento

La ripresa dopo un intervento chirurgico ai polmoni richiede diverse settimane, anche se alcuni malati si riprendono più rapidamente di altri. Il paziente è incoraggiato ad alzarsi e a camminare quanto prima possibile, ma anche se è costretto a stare a letto, è fondamentale che esegua regolarmente esercizi con le gambe per favorire il ripristino della circolazione e prevenire la formazione di trombi, come anche esercizi di respirazione sotto la guida di un fisioterapista. Per reintegrare i liquidi corporei il paziente è sottoposto a infusione per endovena (somministrazione goccia a goccia) fino a che non è in grado di mangiare e bere. I tubicini di drenaggio utilizzati per drenare la ferita sono rimossi  di  solito  dopo  due-sette  giorni  dall’intervento.  È normale accusare dolore dopo l’intervento, e per questo si somministrano analgesici. Il leggero fastidio che si accusa a livello toracico può persistere per diverse settimane, ma anche questo può essere alleviato con la somministrazione di analgesici in pillole da prendere a casa dopo le dimissioni. Una volta a casa (probabilmente dopo 7-10 giorni dall’intervento), è importante continuare a fare esercizi per recuperare le forze e la forma fisica. È bene parlare con il medico curante o con il fisioterapista per stabilire quali sono gli esercizi più adatti al singolo caso: ad esempio, passeggiare ad andatura svelta o nuotare sono esercizi validi e possono essere eseguiti da molte persone operate per un carcinoma polmonare. Non si deve avere fretta di riprendere a guidare dopo l’intervento. Difatti potrebbero volerci 4-6 settimane prima che lo si possa fare senza accusare fastidi.