Per i tumori della mammella le terapie a bersaglio molecolare più utilizzate sono gli anticorpi monoclonali e gli inibitori della crescita tumorale.

Gli  anticorpi monoclonali

Sono farmaci a bersaglio, ossia farmaci intelligenti in grado di riconoscere selettivamente e colpire in modo specifico una proteina presente sulle cellule tumorali. In questo modo permettono di limitare al massimo gli effetti collaterali della chemioterapia classica.

Per il trattamento dei tumori della mammella gli anticorpi monoclonali più utilizzati sono trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab-emtansine e bevacizumab, meglio noti con i nomi commerciali di Herceptin^®, Perjeta^®, Kadcyla^® e Avastin^®, rispettivamente.

Trastuzumab (Herceptin®): è indicato nel trattamento di tumori della mammella che producono grandi quantità della proteina HER2, presente come recettore sulla superficie delle cellule tumorali e in grado di stimolare la loro moltiplicazione. Sono per questo detti HER2 positivi. Il farmaco si lega alla proteina HER2 e in questo modo può arrestare la crescita delle cellule tumorali.

L’indicazione alla terapia con trastuzumab è definita esclusivamente in relazione alla presenza di elevati livelli di espressione della proteina HER2. La terapia si somministra per via endovenosa generalmente ogni tre settimane in regime ambulatoriale. Ogni infusione può avere una durata variabile (da 90 minuti a 30 minuti). Più recentemente è diventata disponibile anche la formulazione sottocutanea.

La finalità del trattamento varia a seconda della fase di malattia:

• malattia in fase iniziale: ridurre il rischio di ripresa della malattia. Generalmente si somministra in associazione con la chemioterapia o alla sua conclusione. La durata complessiva del trattamento è di un anno; 
• malattia localmente avanzata: ridurre l’estensione locale di malattia consentendo di migliorare l’operabilità del tumore e anche la prognosi. Si somministra generalmente in associazione alla chemioterapia preoperatoria e si prosegue anche dopo l’intervento chirurgico per una durata totale di un anno;
• malattia in fase metastatica: il trattamento più frequentemente si associa alla chemioterapia o alla terapia ormonale, molto raramente può essere utilizzato anche da solo. Quando è impiegato in associazione alla chemioterapia o all’ormonoterapia, migliora la prognosi rispetto alla sola chemioterapia o alla sola ormonoterapia. La durata del trattamento varia in funzione della risposta alla terapia.

Il trattamento con trastuzumab è in genere ben tollerato. Gli effetti collaterali più comuni insorgono in genere alla prima somministrazione del farmaco (durante l’infusione o nelle ore immediatamente successive) e sono rappresentati da brividi, febbre e sintomi simil-influenzali (di breve durata), mal di testa, sonnolenza. Sono, invece, rari i casi di alterazioni della funzionalità contrattile del muscolo cardiaco (raramente associato a scompenso cardiaco) e ipertensione arteriosa. Questi disturbi sono generalmente reversibili con ripristino di una normale funzionalità cardiaca alla sospensione del trattamento e con adeguata terapia cardiologica. Per tale motivo periodicamente verranno richiesti specifici esami cardiologici. Altrettanto rari sono i casi di disturbi respiratori e reazioni allergiche.

Pertuzumab (Perjeta^®): è un anticorpo monoclonale ad azione mirata verso il recettore HER2 sulle cellule tumorali, approvato per il trattamento della malattia in fase avanzata in associazione con trastuzumab e chemioterapia e come terapia neoadiuvante nelle pazienti ad alto rischio di recidiva. Si somministra per via endovenosa in 30-60 minuti una volta ogni tre settimane. Trattandosi di una terapia mirata e specifica, non dà particolari effetti collaterali. Può alterare la funzione cardiaca. Le reazioni allergiche sono rare.

Trastuzumab-emtansine (Kadcyla^®): è nuovo farmaco costituito dall’associazione di trastuzumab e un chemioterapico indicato per il trattamento della malattia in fase avanzata nei casi di tumori che esprimono HER2 sulla superficie, in pazienti già trattati con trastuzumab e taxano. Il principio d’azione consiste nel veicolare il chemioterapico in modo selettivo alle cellule tumorali che presentano HER2 sulla loro superficie attraverso il legame con trastuzumab. Solo in questo momento il chemioterapico si stacca dal trastuzumab ed entra nella cellula tumorale in forma attiva, provocandone la morte. Finchè trastuzumab-emtansine si trova in circolo, la componente chemioterapica non svolge la propria azione. Questo consente di evitare gli effetti collaterali classici della chemioterapia pur sfruttandone gli effetti sulle cellule tumorali.

Bevacizumab (Avastin®): è l'anticorpo monoclonale che ‘affama’ il tumore, il primo farmaco antitumorale che ha come bersaglio l'angiogenesi. I farmaci angiogenetici inibiscono la formazione di nuovi vasi. Impedendo il collegamento del tumore con i vasi sanguigni circostanti, riducono o bloccano il rifornimento di sangue, elemento fondamentale per la crescita, sopravvivenza e diffusione delle cellule tumorali. 

In particolare, bevacizumab è un anticorpo monoclonale anti-VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare), il più importante fattore di crescita con attività angiogenica. Nella malattia in fase avanzata e metastatica, come anche in tutti i casi in cui non si riscontra la presenza della proteina HER2 sulla superficie delle cellule tumorali (il tumore si definisce per questo HER2-negativo), questa terapia combinata con farmaci chemioterapici consente di ottenere un buon controllo della malattia,  in particolare nella fase metastatica, riuscendo a impedirne la progressione.

La terapia è somministrata per via endovenosa ogni 2 o 3 settimane; generalmente si effettua  in regime ambulatoriale. Ogni infusione può avere una durata variabile (da 90 minuti a 30 minuti).

Il trattamento è in genere ben tollerato. Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati da ipertensione, stanchezza, nausea, diarrea e dolore addominale, alterazione dei processi di cicatrizzazione; mal di testa, sonnolenza; alterazione dei valori dell’emocromo, presenza di sangue nelle urine.

Con riferimento allo sviluppo di ipertensione, prima di iniziare il trattamento è necessario controllare adeguatamente l'ipertensione preesistente e nel corso della terapia è generalmente raccomandato il monitoraggio della pressione arteriosa. Nella maggior parte dei casi l’ipertensione viene adeguatamente controllata con un trattamento antiipertensivo. Sono rari i casi di perforazione gastrointestinale,  emorragie,  tromboembolia arteriosa e venosa.

Farmaci a bersaglio molecolare per via orale

Comprendono nuovi farmaci antitumorali mirati. Si tratta di piccole molecole che agiscono in modo più selettivo rispetto alla chemioterapia tradizionale, in quanto riconoscono alcune proteine che si trovano sulla parete delle cellule tumorali o all’interno della cellula, ovvero bloccano i meccanismi con i quali le cellule si riproducono; siccome queste proteine si trovano solo in piccola parte anche sulle cellule sane, ne risulta che l’azione sia mirata verso le cellule tumorali. Questi farmaci possono causare la morte delle cellule tumorali o solamente impedirnela proliferazione.

Lapatinib (Tyverb®): si utilizza attualmente per il trattamento del carcinoma della mammella avanzato in combinazione con chemioterapia o ormonoterapia. Per essere candidate a ricevere questa terapia è indispensabile che il tumore sia HER2-positivo e che siano già stati tentati, senza successo, altri trattamenti inclusi taluni chemioterapici e il trastuzumab (Herceptin®). 
La ricerca in questo settore è in rapida evoluzione e nuovi farmaci si stanno affacciando per l’uso clinico corrente.

Everolimus (Aphynitor®): è un farmaco orale di recente introduzione in grado di migliorare l’efficacia del trattamento ormonale in fase di malattia avanzata in quanto controlla i meccanismi centrali della resistenza a questo tipo di terapia. Gli effetti secondari risiedono sostanzialmente nel rischio di mucosite, di tosse legata alla presenza di infiammazione polmonare, di alterazioni dei valori dell’emocromo. Per questo motivo, nonostante sia in compresse, richiede una rigorosa sorveglianza e possono rendersi talvolta necessarie delle riduzioni di dose.

Inibitori delle chinasi ciclino-dipendenti 4/6

Sono farmaci di nuova introduzione approvati per il trattamento del carcinoma mammario ormonosensibile in fase avanzata, in associazione a un inibitore dell’aromatasi nelle pazienti in prima linea oppure a fulvestrant nelle pazienti già sottoposte a terapia ormonale. Gli effetti collaterali più comuni sono: abbassamento del livello dei globuli bianchi, in particolare dei neutrofili, che può rendere talvolta necessario un rinvio del trattamento; alterazione dei valori della funzionalità epatica; nausea, diarrea, stomatite; affaticamento, caduta dei capelli.

Attualmente la ricerca medica sta sviluppando una serie notevole di terapie a bersaglio molecolare che sono tuttavia al momento disponibili solo nel contesto di studi clinici.