Solitamente l’iter diagnostico comincia dal medico di medicina generale, che effettua una visita e raccoglie informazioni sulla storia familiare e sulle condizioni generali. Dopo la visita, se lo ritiene opportuno, può suggerire di consultare l’urologo per una più approfondita valutazione ed eventuale esecuzione di ulteriori esami.

Esplorazione rettale digitale: esame che l’urologo esegue, dopo aver indossato un guanto lubrificato, inserendo un dito attraverso l’ano per palpare la prostata, valutandone le dimensioni e la consistenza, e riscontrare l’eventuale presenza di noduli sospetti. Può essere fastidioso, ma in generale non è doloroso. Di solito, in presenza di tumore, la prostata risulta indurita e ‘nodosa’, mentre in presenza di iperplasia prostatica benigna è ingrossata, soda e liscia. In alcuni casi, potrebbe risultare normale alla palpazione, nonostante la presenza di un tumore.

Test del PSA: semplice prelievo di sangue che consente di misurare il livello dell'antigene prostatico-specifico (PSA), la proteina secreta dalla prostata che è normalmente presente in minima quantità nel sangue, ma il cui livello tende ad aumentare con l’età, in presenza di infezione urinaria o iperplasia prostatica benigna o di tumore della prostata. Tuttavia, il test non è sempre di univoca interpretazione anche perché può risultare nella norma nel 30% dei casi nonostante la presenza di tumore della prostata. Pertanto, l’interpretazione del risultato dell’esame deve essere sempre messa in relazione con l’età e con la storia clinica dell’individuo: ad esempio, un valore di 4 ng/ml può essere ‘normale’ in un uomo di 70 anni ma non lo è in un uomo di 50 anni.

Altri fattori che possono influire leggermente sul livello di PSA e, quindi, sull’esito del test sono: un recente rapporto sessuale con eiaculazione; un‘esplorazione digito-rettale; un’ecografia transrettale; manovre urologiche (inserimento di catetere, cistoscopia); minimi traumi causati dall’uso prolungato della bicicletta o della moto. In tali casi è consigliabile attendere qualche giorno prima di effettuare il test.

Dopo il trattamento il livello di PSA è utilizzato per valutare l’efficacia della terapia effettuata (chirurgia, radioterapia, brachiterapia) o per controllare l’evoluzione della malattia (in caso di ormonoterapia, chemioterapia).

Ecografia transrettale (TRUS): tecnica di diagnostica per immagini che utilizza gli ultrasuoni per visualizzare le strutture interne di una regione corporea. Si esegue inserendo delicatamente attraverso l’ano una piccola sonda che emette ultrasuoni. Le riflessioni degli ultrasuoni sono convertite in immagini per mezzo di un computer. Permette di misurare le dimensioni della prostata ed è di ausilio all’urologo come guida nell’esecuzione della biopsia (quando indicato).

Biopsia: consiste nel prelievo di alcuni campioni di cellule dalla prostata che sono poi inviati al laboratorio di anatomia patologica per l’esame istologico al microscopio. La biopsia si effettua, di solito, se dai primi accertamenti vi sia il sospetto di un tumore. Si esegue normalmente durante l’ecografia in anestesia locale attraverso un approccio transrettale o transperineale. Nel primo caso l’urologo introduce delicatamente l’ago attraverso il retto fino a raggiungere la prostata; nel secondo caso l’ago viene inserito nella zona cutanea tra i testicoli e l’ano. È prevista la somministrazione di antibiotici per prevenire eventuali infezioni.

La biopsia può essere fastidiosa e causare un sanguinamento che, nella maggior parte dei casi, è leggero e si manifesta con tracce di sangue nelle urine e nello sperma nei giorni successivi.

Per la conformazione della prostata e per il tipo di tumore, la biopsia potrebbe dare un esito negativo anche in presenza di cellule tumorali. Se la biopsia è negativa, ma dall’esplorazione rettale rimane il sospetto di un tumore, potrebbe essere chiesto di ripetere la biopsia oppure l’esame del PSA a distanza di pochi mesi. Se il PSA risulta aumentato, si deve ripetere la biopsia. Se questa conferma il sospetto, può essere necessario eseguire ulteriori indagini per valutare se le cellule tumorali si sono diffuse ad altri organi.

Biopsia mirata con tecnica di fusione: questa metodica permette di effettuare delle biopsie prostatiche guidate mirate su aree sospette, identificate con Risonanza Magnetica, che sono poi coregistrate (‘fuse’) con le immagini dell’’ecografia.  Questa metodica  è attualmente consigliata in casi selezionati  oppure all’interno di studi controllati (per esempio in pazienti in sorveglianza attiva), e non rappresenta ancora un metodo di diagnosi alternativo in tutti i pazienti.

Scintigrafia ossea: tecnica di diagnostica per immagini molto sensibile che serve per rilevare la presenza di cellule tumorali nelle ossa. Si esegue nel reparto di medicina nucleare. Dopo l’iniezione di un radiofarmaco in una vena del braccio, è necessario attendere fino a tre ore prima che si possa procedere all’esame. Il tessuto osseo infiltrato dalle cellule tumorali assorbe più radiofarmaco del tessuto sano, e di conseguenza appare più marcato. Al termine dell’esame si stampa una particolare radiografia dello scheletro. Anche se il livello di radioattività del radiofarmaco è molto basso e innocuo, è importante non allontanarsi dal reparto per l’intera durata dell’esame (circa tre-quattro ore), utilizzando alla sua conclusione i servizi igienici in modo che l’urina, leggermente radioattiva, confluisca in appositi raccoglitori.

La scintigrafia ossea è in grado di rilevare anche altre malattie dello scheletro. Per tale motivo un esito ‘positivo’ non necessariamente indica la presenza di un tumore. Pertanto il medico potrebbe richiedere altri accertamenti per confermare o escludere il sospetto.

Tomografia computerizzata (TC):  tecnica di diagnostica per immagini che permette di rilevare la presenza di un tumore e di metastasi nella maggior parte degli organi del corpo. È comunemente nota come tomografia assiale computerizzata o TAC, ma l'aggettivo ‘assiale’ è oggi inappropriato, giacché le nuove tecniche di scansione volumetrica consentono di ottenere immagini su più piani e da angolature diverse. Un computer elabora le immagini così ottenute offrendo il quadro dettagliato del corpo ed eventualmente del tumore (indicando dimensioni e posizione). Per ottenere immagini ancora più chiare si può usare un mezzo di contrasto contenente iodio, che s’inietta in una vena del braccio. La TC è indolore ma si deve rimanere sdraiati e fermi il più possibile per circa 20 minuti.

Risonanza magnetica multiparametrica (MP-RM): la MP-MR della prostata rappresenta una particolare tipologia di esame RM, che prevede l’acquisizione di parametri multipli: la valutazione Morfologica della ghiandola prostatica e delle strutture circostanti (sequenze T2), e la valutazione funzionale mediante la Diffusione (mappa della densità delle cellule prostatiche, che aumenta in caso di neoplasia) e la Perfusione (studio con mezzo di contrasto con una mappa della vascolarizzazione della prostata, che aumenta nelle neoplasie).
Per lo studio multiparametrico della prostata con RM è necessaria un’apparecchiatura RM di ultima generazione, operante ad elevata intensità di campo magnetico (almeno 1,5 Tesla), e con una specifica dotazione hardware e software.
Per la complessità dell’esame, sono state codificate delle linee guida internazionali, definite PI-RADS, per l'esecuzione e la refertazione dell’esame MP-MRI della prostata, che permettono una valutazione oggettiva delle lesioni prostatiche, assegnando loro un punteggio compreso tra 1 e 5, che rappresenta un indice di probabilità che la lesione rappresenti una neoplasia prostatica aggressiva.

Tomografia ad emissione di positroni (PET-TC): è una metodica  di medicina nucleare che  prevede la somministrazione, per via endovenosa, di un piccola quantità di una sostanza debolmente radioattiva (radiofarmaco) che ci permette di ottenere informazioni importanti sull’attività metabolica del tumore in studio. Nel caso del carcinoma prostatico il radiofarmaco maggiormente utilizzato è la Colina marcata con il C11 o con l’F18; molto promettente è anche l’utilizzo del Ga68-PSMA. Dopo la somministrazione del radiofarmaco il paziente dovrà stare in una sala d’attesa all’interno del reparto di medicina nucleare. Il periodo tra la somministrazione del radiofarmaco e l’esame dipende dal tipo di radiofarmaco utilizzato, generalmente di circa un’ ora; successivamente il paziente verrà invitato a sdraiarsi sul lettino radiologico per l’acquisizione delle immagini. Al termine dell’esame il paziente potrà riprendere le sue normali attività

Test di recente introduzione

Alcuni test sono stati valutati in studi clinici. Poiché il loro vantaggio rispetto al solo PSA sul singolo paziente è risultato complessivamente limitato, ad oggi non sono entrati nella routine clinica. I test disponibili in Italia sono:

PCA3: test che si effettua sulle urine prelevate dopo massaggio prostatico. La sua utilizzazione riguarda l’indicazione a ripetere una biopsia prostatica, dopo una prima negativa, in caso di sospetto persistente di malattia.

-2proPSA e il cosiddetto indice di salute prostatica (PHI): test che si effettua sul sangue e che trova indicazione a decidere se effettuare la biopsia prostatica. Tuttavia l’impatto clinico non è ancora determinato per il beneficio modesto che aggiunge al processo decisionale..

Allo stato attuale nessun esame può sostituire il test del PSA che continua a rimanere l’esame di primo livello.